Заява про виплату пенсії за довіреністю

Скачати
в зручному форматi

До Андрушівського об'єднаного управління Пенсійного фонду України в Житомирській області

вул. Вобяна, 15, м. Андрушівка, Житомирська область, 13401

 

ЗАЯВА

про призначення/перерахунок пенсії

Громадянина: Іваненко Петро Петрович

Дата народження: 17.09.1965

телефон: 067-111-11-11

Адреса:

Місце реєстрації

вул. Вобяна, 19, м. Андрушівка, Житомирська область, 13401

Місце проживання

вул. Вобяна, 19, м. Андрушівка, Житомирська область, 13401

Паспорт:

серія

номер

ким виданий

дата видачі

МТ

464646

Андрушівський районний сектор УДМС Житомирській області

23.09.2014

Реєстраційний номер облікової картки платника податків (крім осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган і мають відмітку у паспорті) за наявності) 2727272727

Прошу пенсію виплачувати за довіреністю.

Мені відомо, що відповідно до діючого законодавства громадянин, який має право на різні види пенсій, може отримати лише одну за його вибором. Про прийняття на роботу, звільнення з роботи, зміни в складі сім'ї, зміну місця проживання, виїзд за кордон на постійне місце проживання та інші обставини, що можуть вплинути на моє пенсійне забезпечення, зобов'язуюсь своєчасно повідомити органи, що призначають та виплачують пенсію.

"___" ____________ 20___ року Підпис заявника __________

Аркуш 2

(заповнюється спеціалістами Пенсійного фонду)

Розписка-повідомлення

Заява та документи

гр. Іваненко Петро Петрович

прийнято "___" __________ 20 __ року і зареєстровано за N _____

Спеціаліст _____________

 

Підписки

Подивитися усі підписки